Roedd dwy o bob tair o fenywod wedi’u heffeithio gan fethiannau unedau mamolaeth, yn ol adroddiad gan Banel Trosolwg Annibynnol ar Famolaeth.
Roedd yr adroddiad yn canolbwyntio ar brofiadau menywod beichiog ym Mwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg rhwng Ionawr 2016 a Medi 2018.
Mae’r adroddiad a gyhoeddwyd ddydd Llun, Ionawr 25, yn dod i’r casgliad fod 19 adolygiad o ofal mamau (68%) yn dangos o leiaf un ffactor lle byddai rheolaeth wahanol wedi arwain at ganlyniadau gwahanol i famau.
‘Pryder a gofid’
“Bydd y canfyddiadau hyn yn peri pryder ac yn peri gofid o bosibl i’r menywod a’r teuluoedd dan sylw, a bydd yn anodd i staff,” meddai cadeirydd y panel, Mick Giannasi.
“O’r 28 achos gofal, daethom i’r casgliad y byddai ein timau annibynnol a adolygodd y gofal wedi gwneud rhywbeth gwahanol mewn 27 ohonynt. Yn syml, efallai na fyddai’r hyn a aeth o’i le wedi mynd o’i le pe bai pethau wedi’u gwneud yn wahanol.”
Crynodeb o’r canfyddiadau:
Adolygwyd 28 o achosion a gafodd eu dewis yn seiliedig ar y ffaith eu bod yn debygol o fod wedi derbyn gofal an-safonol
- Nodwyd o leiaf un ‘ffactor addasadwy’ yn is na’r safonau disgwyliedig mewn 27 o’r 28 achos
- Roedd 19 achos yn cynnwys o leiaf un ‘prif ffactor addasadwy’ lle byddai disgwyl y byddai rheolaeth wahanol wedi newid y canlyniad
- Roedd 12 yn cynnwys mwy nag un ‘prif ffactor addasadwy’.
Roedd y ‘prif ffactorau addasadwy’ mwyaf cyffredin a adroddwyd yn cynnwys problemau gyda’u diagnosis (50%), triniaeth ac arweinyddiaeth glinigol.
Roedd cyfanswm o 239 o ‘ffactorau addasadwy’ ymhlith y 28 achos gyda 148 (62%) ohonynt yn cael eu hystyried yn ‘brif ffactor addasadwy’.
Roedd 31 o’r 148 yn ymwneud â chyfathrebu gwael naill ai rhwng y claf a’r staff neu rhwng gweithwyr iechyd proffesiynol.
Mae’r adroddiad yn dangos fod pedair thema wahanol:
- Methu â gwrando ar y menywod dan sylw
- Methu â nodi risg cynyddol
- Arweinyddiaeth glinigol annigonol
- Triniaeth amhriodol yn arwain at ganlyniadau andwyol
Roedd y mwyafrif yn derbyn gofal dwys mewn dau ysbyty oedd yn cael eu rhedeg gan y bwrdd iechyd – Ysbyty Brenhinol Morgannwg yn Llantrisant ac Ysbyty’r Tywysog Charles ym Merthyr Tudful.
‘Atgyfnerthu casgliadau blaenorol’
“Mae’r methiannau sydd yn cael eu nodi yn yr adolygiad yn atgyfnerthu casgliadau adroddiad blaenorol gan Goleg Brenhinol y Bydwragedd a Choleg Brenhinol yr Obstetregwyr a’r Gynaecolegwyr.” meddai’r Gweinidog Iechyd, Vaughan Gething.
“Mae’r adroddiad yn tynnu sylw nad oedd menywod bob amser yn ganolog i’w gofal ac nad oedd llais menywod bob amser yn cael ei glywed, ac arweiniodd hynny at niwed y gellid bod wedi’i osgoi.
“Ni fydd dim yn gallu newid yr hyn a brofodd y menywod hyn a’u teuluoedd yn y ddau ysbyty hyn na’r canlyniad i’r teuluoedd hynny y bu farw eu babanod neu brofodd niwed.
“Menywod a theuluoedd sydd wrth galon yr adolygiad hwn.
“Roedd menywod a’u teuluoedd yn iawn i godi pryderon y dylid bod wedi gwrando arnyn nhw, ac mae’n ddrwg iawn gen i nad oedd hyn wedi digwydd.”
Ychwanegodd fod llawer o welliannau a chynnydd sylweddol wedi’u gwneud dros y ddwy flynedd ddiwethaf o ganlyniad i’r 70 argymhelliad gwreiddiol.
Bydd dau adolygiad pellach o farw-enedigaethau a marwolaethau newydd-anedig yn dilyn yn ddiweddarach eleni.
“Rhaid gweithredu’r argymhellion cyn gynted â phosib”
Wrth ymateb i ganfyddiadau’r adroddiad dywedodd llefarydd iechyd y Ceidwadwyr Cymreig, Angela Burns: “Gadewch inni fod yn glir; roedd modd osgoi’r marwolaethau hyn oherwydd, yn syml, roedd gwasanaethau mamolaeth yn y bwrdd iechyd wedi methu.
“Mae’n amhosib dirnad y trawma a’r colledion y mae mamau beichiog wedi eu dioddef. Er eu mwyn nhw, ac er mwyn atal colledion pellach, rhaid cwblhau ail a thrydedd rhan yr adolygiad hwn a rhaid gweithredu’r argymhellion cyn gynted â phosib.”
Dywedodd Gweinidog Iechyd cysgodol Plaid Cymru, Rhun ap Iorwerth AoS, fod rhaid i’r Llywodraeth “ddangos y tu hwnt i amheuaeth” bod gwersi wedi’u dysgu.
“Rydym yn parhau i ddysgu sut y cafodd mamau, babanod a’u teuluoedd eu hesgeuluso gan Fwrdd Iechyd Cwm Taf Morgannwg, gydag adroddiad arall yn dweud na wrandawyd ar famau, nad oedd problemau’n cael eu nodi a’u cyfeirio’n briodol, a bod arweinyddiaeth yn aneffeithiol. Mae’r adroddiad hwn yn tynnu sylw at gynifer o bethau y gellid bod wedi’u gwneud yn wahanol i sicrhau gwell canlyniadau i’r rhai sy’n gysylltiedig,” meddai.
“Dywedir wrthym fod gwersi wedi’u dysgu a bod gwelliant wedi’i weld mewn nifer o feysydd, ond mae’n rhaid i Lywodraeth Cymru ddangos y tu hwnt i amheuaeth eu bod wedi cymryd canfyddiadau’r adroddiadau hyn o ddifrif a pha gamau pendant sydd wedi’u cymryd gan y bwrdd iechyd.”
