Mae “risgiau sylweddol” i gleifion sy’n cael eu rhyddhau o wardiau iechyd meddwl mewn un bwrdd iechyd yn y de, yn ôl adolygiad newydd.
Roedd y prif bryderon ym Mwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg yn cynnwys systemau cofnodi anghyson a “diffygiol” a chapasiti staff a’r galw am wasanaethau.
Wrth gyhoeddi eu canfyddiadau, dywedodd Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (AGIC) bod pryderon am y ffordd oedd gwybodaeth yn cael ei rannu a phryderon am y cofnodion eu hunain.
Cafodd pryderon sylweddol eu nodi am ddau glaf a gafodd eu rhyddhau o’r uned iechyd meddwl i gleifion mewnol yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg.
Roedd cofnodion y ddau yn trafod pryderon sylweddol o ran eu diogelwch, oedd yn cynnwys risg o hunan-niwed a hunanladdiad, a’r risg o niwed eraill yn achos un claf.
Doedd cynlluniau rheoli cadarn ddim wedi cael eu rhoi ar waith ar gyfer y naill unigolyn na’r llall fel rhan o’u cynllun rhyddhau, a oedd yn “hollbwysig i’w cefnogi’n effeithiol ac i gynnal eu diogelwch wedi iddynt gael eu rhyddhau i’r gwasanaethau cymunedol”, meddai’r Arolygiaeth.
Cafodd yr adolygiad ei gynnal yn sgil y wybodaeth oedd gan Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru am wasanaethau iechyd meddwl y bwrdd iechyd, gan gynnwys digwyddiadau difrifol blaenorol.
Cyfathrebu a rhannu gwybodaeth
Roedd gan y bwrdd sawl system ar gyfer cofnodion clinigol cleifion, gan gynnwys cofnodion papur a sawl system electronig.
Yn ôl yr adolygiad, roedd y rhain yn “ddiffygiol” ac yn “peri risgiau sylweddol i ddiogelwch cleifion yn dilyn eu rhyddhau o’r ysbyty”.
Doedd y system gofnodion ddim yn cael ei defnyddio’n gyson gan staff, ac nid oedd bob system ar gael i bob aelod o staff oedd yn gysylltiedig â thaith claf.
Doedd staff ddim yn gallu cael gafael ar wybodaeth hanfodol mewn modd amserol bob amser chwaith.
Pryderon cofnodion cleifion
Er bod rhywfaint o dystiolaeth bod gofal a thriniaeth dda yn cael eu rhoi i gleifion, gydag enghreifftiau o waith cydgysylltiedig rhwng y timau cleifion mewnol a’r timau cymunedol, roedd ansawdd ac argaeledd y wybodaeth yn anghyson.
Roedd hynny’n golygu nad oedd hi’n glir bob amser p’un a gafodd y gofal a’r gweithredoedd eu cyflawni gan y staff ai peidio.
Capasiti a’r galw
Mae’r adroddiad yn nodi bod y staff yn ymdrechu i ddarparu gwasanaethau mewn “amgylchiadau heriol iawn”, oedd yn aml yn cael eu gwaethygu gan broblemau’n ymwneud â chapasiti staff.
Roedd y galw am y gwasanaeth yn effeithio ar argaeledd gwelyau yn yr unedau iechyd meddwl, meddai.
Ar brydiau, roedd cleifion yn cael eu rhyddhau’n gynharach na’r hyn oedd wedi’i gynllunio, er mwyn creu lle i gleifion newydd.
“Er bod y gwasanaeth wedi gwneud ymdrech i gynyddu’r lefelau staffio ers i ni ddechrau ein hadolygiad, mae’n amlwg bod angen mwy o waith i atgyfnerthu gallu cyffredinol y gwasanaeth i fodloni gofynion y cleifion,” meddai’r adroddiad.
‘Siomedig’
Dywed Alun Jones, Prif Weithredwr Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru, eu bod nhw’n “siomedig” eu bod nhw wedi nodi risgiau clir i ddiogelwch cleifion yn ystod yr adolygiad.
“Er mwyn helpu i liniaru’r risgiau a chynnal diogelwch y cleifion, mae’n rhaid i’r bwrdd iechyd sicrhau ei fod yn ymdrechu i ymdrin â lefel y camweithrediad mewn perthynas â’r gwaith o reoli cofnodion cleifion, y broses gyfathrebu cyffredinol ym mhob rhan o’r timau iechyd meddwl a’r trefniadau ar gyfer cynllunio gofal a thriniaeth ddiogel ar gyfer achosion o ryddhau cleifion,” meddai.
“Bydd AGIC yn monitro’r cynnydd a wneir yn erbyn y 40 o argymhellion a nodwyd yn adroddiad yr adolygiad.”
‘Dwysáu’r pryderon’
“Mae’r canfyddiadau hyn, o’u darllen, yn dorcalonnus a fyddan nhw ddim ond yn dwysáu’r pryderon fod y problemau rydym wedi’u gweld ym mwrdd iechyd gogledd Cymru – sydd newydd ddychwelyd i fesurau arbennig – yn ymestyn i rannau eraill o Gymru,” meddai Russell George, llefarydd iechyd y Ceidwadwyr Cymreig.
“Unwaith eto, mae gennym adroddiad arolygiaeth arall sy’n manylu ar sut mae bwrdd iechyd wedi methu â chadw cofnodion da ac sydd heb wneud cynnydd digonol wrth fynd i’r afael â phroblemau a gwendidau gafodd eu nodi eisoes mewn adolygiadau blaenorol.”
