Mae’n bosib na fyddai dynes wedi marw pe bai wedi cael ei thrin yn briodol am gerrig bustl (gallstones) o’r dechrau gan Fwrdd Iechyd Betsi Cadwaladr, yn ôl adroddiad newydd.

Pe bai Mrs K wedi cael ei thrin yn briodol ar y dechrau, byddai ei phancreatitis wedi cael ei drin yn llwyddiannus a gallai ei dirywiad a’i marwolaeth fod wedi’u hatal, meddai Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru.

Lansiodd yr Ombwdsmon ymchwiliad ar ôl i Mrs L gwyno am y gofal a’r driniaeth gafodd ei diweddar fam, Mrs K, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr rhwng Ionawr 2021 a’i marwolaeth ar Ionawr 31, 2022 o sepsis bustlog.

Fe wnaeth y Bwrdd Iechyd fethu adnabod cerrig bustl Mrs K yn Ionawr 2021, oedd yn “fethiant gwasanaeth annerbyniol achosodd anghyfiawnder parhaus a difrifol”, medd Michelle Morris, yr Ombwdsmon.

Ddaeth hi ddim o hyd i dystiolaeth fod difrifoldeb ei chyflwr wedi cael ei gyfleu’n briodol iddi chwaith.

‘Methiant annerbyniol’

Daeth yr Ombwdsmon o hyd i ddiffyg gonestrwydd yn ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn hefyd.

Yn eu hargymhellion, maen nhw’n dweud y dylai’r Bwrdd Iechyd:

  • roi ymddiheuriad llawn i Mrs L gan y Prif Weithredwr
  • talu £4,000 i Mrs L
  • adolygu’r achos i benderfynu sut y cafodd Mrs K gamddiagnosis yn Ionawr 2021 oherwydd asesiad neu ddelweddu annigonol
  • rhannu adroddiad yr Ombwdsmon â’r Cyfarwyddwr Clinigol sy’n gyfrifol am yr ymgynghorwyr fu’n ymwneud â gofal Mrs K
  • adolygu’r modd y cafodd cŵyn Mrs L ei thrin

“Roedd y methiant i adnabod cerrig bustl Mrs K ym mis Ionawr 2021 yn fethiant gwasanaeth annerbyniol a achosodd anghyfiawnder parhaus a difrifol i Mrs K a’i theulu,” meddai Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru.

“Rydw i’n drist i ddod i’r casgliad, pe bai Mrs K wedi cael ei thrin yn briodol ar y dechrau, y byddai ei pancreatitis acíwt wedi cael ei drin yn llwyddiannus a rhwng popeth, efallai y byddai ei dirywiad a’i marwolaeth wedi cael eu hatal.

“Rwy’n bryderus iawn am ddiffyg gonestrwydd ymddangosiadol y Bwrdd Iechyd yn ei ymateb i gŵyn Mrs L, a’i ddiffyg adlewyrchiad gwrthrychol gan ei glinigwyr yn ystod fy ymchwiliad, gan iddo barhau i fethu â nodi a chydnabod y methiannau yng ngofal Mrs K.

“Rwy’n ymwybodol bod y cyfnod gofal wedi digwydd ar adeg pan oedd rhai cyfyngiadau ar waith o hyd o ganlyniad i’r pandemig COVID-19.

“Fodd bynnag, ar ôl rhoi ystyriaeth lawn i effaith bosibl y cyfyngiadau hynny, rwyf wedi cael sicrwydd y byddai Mrs K, hyd yn oed gyda chyfyngiadau COVID-19 ar wasanaethau endosgopi, wedi cael mynediad at driniaeth briodol o fewn ychydig wythnosau.”

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi derbyn canfyddiadau a chasgliadau’r Ombwdsmon, ac wedi cytuno i weithredu’r argymhellion.