Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg wedi cael eu beirniadu gan yr Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus yn dilyn “catalog o fethiannau” wrth ofalu am glaf canser 71 oed a fu farw.

Yn ôl Nick Bennett, cafodd y ddynes y cyfeirir ati fel Mrs X yn yr adroddiad “safon wael o ofal” yn Ysbyty Tywysog Siarl ym Merthyr Tudful ym mis Rhagfyr 2019.

Fe wnaeth y bwrdd iechyd fethu â rhoi diagnosis o niwmonia am 12 awr, ac fe arweiniodd hynny at “oedi sylweddol” cyn rhoi triniaeth ac ocsigen iddi a allai fod wedi cyfrannu at ei marwolaeth.

Roedd oedi hefyd o 15 awr cyn rhoi triniaeth wrthfiotig wrth i Mrs X dderbyn gofal mewn coridor, ffactor oedd wedi “tanseilio” y gofal roedd hi’n ei dderbyn.

Dywed yr adroddiad fod lefelau staffio isel a’r pwysau ar yr adran frys fod wedi cyfrannu at y “gofal gwael” gafodd hi.

Bu farw’r diwrnod wedyn, ac mae’r Ombwdsmon yn dweud bod ei marwolaeth yn “anamserol” ac “y gellid bod wedi ei hosgoi”.

Mae’r bwrdd iechyd dan y lach hefyd am eu hymateb i gwynion gan ei gŵr, Mr X, am y driniaeth gafodd ei wraig.

Wnaethon nhw ddim ymchwilio i’r achos hyd nes bod yr Ombwdsmon wedi dechrau ei ymchwiliad ei hun, ac mae’n dweud bod y bwrdd iechyd, felly, wedi cyfrannu at brofiad “trallodus a diangen” ei theulu.

Roedd yna “ddiffygion difrifol” yn y gofal gafodd hi, meddai.

Ymateb yr Ombwdsmon

“Mae hwn yn achos gofidus lle mae’r catalog o fethiannau a nodwyd gennyf wedi cyfrannu at safon wael iawn o ofal i Mrs X, ac wedi’i hatal rhag treulio’r ychydig amser a oedd ganddi’n weddill gyda’i theulu,” meddai’r Ombwdsmon.

“Mae hyn yn peri tristwch mawr i mi, a hoffwn gyfleu fy nghydymdeimlad dwys â Mr X a’r teulu.

“Mae fy adroddiad wedi nodi sawl maes lle’r oedd y gofal a gafodd Mrs X yn is o lawer na’r hyn y dylai hi a’i theulu fod wedi’i ddisgwyl.

“Roedd nifer o fethiannau difrifol yn y gwasanaeth yn yr achos hwn, ac mae’r anghyfiawnder o ganlyniad i hynny i Mr X a’r teulu yn anfesuradwy.

“Nid yn unig na chafodd Mrs X ddiagnosis amserol na thriniaeth briodol, ond roedd methu â gwneud hynny wedi arwain at ganlyniad angheuol yn yr achos trasig hwn.”

Argymhellion

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg wedi cytuno ar sawl argymhelliad, gan gynnwys:

  • darparu hyfforddiant ymwybyddiaeth i holl staff yr adrannau brys ar y defnydd cywir o’r system Sgôr Rhybudd Cynnar Cenedlaethol (NEWS) – arf a gafodd ei datblygu i wella’r modd o ganfod ac ymateb i ddirywiad clinigol ymysg cleifion sy’n oedolion
  • cynnal archwiliad o sampl o gofnodion cleifion i sicrhau bod staff wedi uwchgyfeirio’n briodol lle bo angen
  • darparu ymddiheuriad ysgrifenedig llawn i Mr X am y methiannau sylweddol yng ngofal ei wraig a’r gofid a gafodd ei achosi i’r teulu, a oedd yn golygu y cawson nhw eu hamddifadu o’u hamser gyda Mrs X.