Jennifer Mills-Westley
Roedd “diffygion amlwg” yn y gofal a’r driniaeth a gafodd dyn yn uned seiciatryddol Ysbyty Glan Clwyd, Bodelwyddan, cyn iddo lofruddio dynes yn Tenerife.

Dyna gasgliad adroddiad gan Arolygaeth Gofal Iechyd Cymru (AGIC) sydd hefyd yn dweud bod diagnosis amhriodol wedi ei roi o gyflwr seicolegol Deyan Deyanov, 30, o Fwlgaria.

Roedd meddygon yn credu ei fod yn ffugio ei salwch er mwyn cael llety.

Saith mis wedi iddo gael ei ryddhau o uned seiciatryddol Ysbyty Glan Clwyd, fe wnaeth Deyan Deyanov ladd dynes 60 mlwydd oed o Brydain, Jennifer Mills-Westley, gyda chyllell yn 2011.

Credir ei fod wedi bod yn dioddef o sgitsoffrenia paranoiadd ar y pryd.

Meddai Prif Weithredwr AGIC, Kate Chamberlain, heddiw: “Roedd diffygion amlwg o ran y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i Mr M (Deyan Deyanov) yn ystod ei gyfnod gyda gwasanaethau iechyd meddwl gogledd Cymru.

“Mae’n anodd penderfynu sut y gallai’r diffygion hyn fod wedi dylanwadu’n uniongyrchol ar ddigwyddiadau trasig mis Mai 2011 ac arwain atynt. Fodd bynnag, rydym o’r farn pe rhoddwyd sylw i’r materion rydym yn eu nodi yn yr adroddiad, y gallai’r tebygolrwydd o ddigwyddiad o’r fath fod wedi cael ei leihau’n sylweddol.”

Mae Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru hefyd yn gwneud 19 argymhelliad mewn perthynas â’r gofal a’r driniaeth a gafodd gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr.

Cefndir

Cafodd Deyan Deyanov ei dderbyn i uned seiciatryddol yn Ysbyty Glan Clwyd, Bodelwyddan, yn 2010 tra bu’n aros yng nghartref perthynas iddo yn Y Fflint, ond cafodd ei ryddhau ym mis Hydref y flwyddyn honno.

Roedd yn adnabyddus i’r heddlu ar ynys Tenerife, lle y bu iddo ddienyddio Jennifer Mills-Westley, ac roedd wedi cael ei arestio o leiaf bedair gwaith ers mis Ionawr 2011 ar amheuaeth o droseddau treisgar.

Cafodd Deyanov ei ddedfrydu i 20 mlynedd mewn uned seiciatryddol ddiogel fis Chwefror y llynedd ar ôl iddo’i gael yn euog o lofruddiaeth mewn llys yn Seville.

Ar ôl yr achos llys, dywedodd merched Jennifer Mills-Westley bod “cyfres o fethiannau” gan “nifer o awdurdodau” wedi arwain at farwolaeth eu mam. Cafodd adolygiad AGIC ei gynnal ar ol i’r ddwy bwyso am ycmwhiliad.

Canfyddiadau yn ‘waeth na’r disgwyl’

Wrth ymateb i’r adroddiad dywedodd merched Jennifer Mills-Westley y byddai eu mam wedi bod yn fyw heddiw pe bai’r bwrdd iechyd wedi cydnabod bod gan Deyan Deyanov broblemau iechyd meddwl difrifol.

Mewn datganiad, fe ddywedon nhw hefyd bod y methiannau yn y gofal gan staff Ysbyty Glan Clwyd yn “llawer gwaeth na beth oeddem ni wedi ei dybio.”

“Dair blynedd a hanner wedi marwolaeth greulon ein mam, rydym ni nawr yn gwybod y gwir ynghylch beth ddigwyddodd cyn y diwrnod trasig hwnnw ar 13 Mai 2011.

“Rydym wedi ein synnu o glywed bod barn feddygol y staff wedi cyfaddawdu diagnosis a’r driniaeth gafodd Deyan Deyanov.

“Os byddai Betsi Cadwaladr wedi cydnabod bod Deyan Deyanov yn ddyn ifanc gyda phroblemau iechyd meddwl difrifol iawn byddai ein mam gyda ni heddiw.”

Yn ychwanegol, dywedon nhw eu bod nhw wedi eu “tristau” o glywed fod methiannau eraill wedi cael eu hamlygu mewn achosion tebyg yng ngogledd Cymru, a bod hynny’n cyfrannu at eu galar.

‘Mater cymhleth’ – Ymateb bwrdd iechyd

Mewn ymateb i’r adroddiad gan Arolygiaeth Iechyd Cymru, dywedodd yr Athro Matthew Makin, Cyfarwyddwr Meddygol Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr:

“Mae salwch meddwl yn fater cymhleth ac nid yw gwneud diagnosis bob amser yn rhwydd. Ni allwn ddweud i sicrwydd a gafodd y driniaeth a ddarparwyd i Mr M tra bu yn ein gofal unrhyw ddylanwad ar yr hyn a ddigwyddodd saith mis yn ddiweddarach yn Tenerife.

“Fodd bynnag, rwy’n cydnabod ac yn ymddiheuro’n ddiffuant am y diffyg yn y gofal a ddarparwyd i Mr M, a fanylir arno yn yr adroddiad hwn.

“Mae’r Bwrdd Iechyd yn benderfynol o wneud gwelliannau sylweddol i’n polisïau, gweithdrefnau a rheoli risg, ac i weithredu systemau cadarn i sicrhau ein hunain y gallwn ni, cyn belled ag sy’n bosibl, amddiffyn cleifion bregus a’r cyhoedd.”

Argymhellion

Prif ganfyddiadau’r adroddiad yw:
• Nad oedd sawl agwedd a oedd yn gysylltiedig â gofal Mr M o safon ddigonol, gan arwain at lunio diagnosis amhriodol a threfniadau ôl-ofal anfoddhaol.
• Roedd diffyg gwaith tîm amlddisgyblaethol effeithiol, yn enwedig mewn perthynas â rowndiau ward, a oedd yn golygu mai gwybodaeth gyfyngedig a oedd ar gael wrth ffurfio barn glinigol.
• Roedd diwylliant yn bodoli lle cafodd safbwynt rhagfarnllyd o Mr M ei feithrin gan rai aelodau staff. Achosodd hyn gryn bryder o ran i ba lefel roedd rhai aelodau staff yn deall materion yn ymwneud â chydraddoldeb ac amrywiaeth.
• Byddai ymgysylltiad gwell â theulu Mr M wedi helpu i ddatblygu gwell dealltwriaeth o’i gefndir a’i hanes.
• Gwnaeth diagnosis Mr M o ffugio salwch, a luniwyd yn ystod ei ail dderbyniad i Uned Seiciatrig Ablett, effeithio’n uniongyrchol ar benderfyniadau dilynol ynghylch y gofal a’r gefnogaeth ddilynol a dderbyniodd Mr M ar ôl ei ryddhau.