Mae Obwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru wedi cyhoeddi adroddiad er lles y cyhoedd yn ymwneud â methiannau yn y gofal meddygol a nyrsio gafodd claf yn ardal Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr.

Bu farw’r claf, oedd ag anghenion yn ymwneud â’r coluddyn, yn ddiweddarach.

Cafodd ymchwiliad ei sefydlu gan yr Ombwdsmon ar ôl i glaf, Mrs A, gwyno am y gofal gafodd ei chwaer, Ms B, yn Ysbyty Glan Clwyd rhwng mis Mai 2019 a mis Mai 2020, pan fu farw’n 60 oed.

Roedd Ms B yn defnyddio cadair olwyn adeg ei marwolaeth, a chanddi gyflyrau iechyd hirdymor oedd yn gofyn am ofal rheolaidd gan dîm nyrsio.

Roedd Mrs A yn poeni am oedi cyn trin arennau ei chwaer, ac am ddiffyg gofal ar gyfer y coluddyn pan aeth hi i’r ysbyty rhwng Ebrill a Mai 2020 â phroblemau anadlu.

Doedd Ms B ddim wedi derbyn gofal gan nad oedd staff arbenigol ar gael, a wnaeth y staff nyrsio ddim rhoi gwybod i feddygon nad oedd hi wedi derbyn gofal.

Aeth Ms B adref heb driniaeth a heb ystyried symptomau oedd yn awgrymu problem â’i choluddyn.

Fe wnaeth Mrs A gwyno wrth y bwrdd iechyd ynghylch methiannau, ond doedd hi ddim yn fodlon â’u hymateb.

Casgliadau’r Ombwdsmon

Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad fod y driniaeth gafodd Ms B ar gyfer ei harennau’n ddigonol.

Ond mae pryderon nad oedd hi wedi derbyn gofal priodol i drin ei choluddyn, a chafodd hi fynd adref heb i feddyg ei gweld hi ar ôl iddi ddatblygu symptomau newydd.

Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad hefyd nad oedd ymchwiliad y bwrdd iechyd i’r cwynion gan Mrs A yn ddigon trylwyr na thryloyw, a bod y broses o gadw cofnodion yn y bwrdd iechyd yn annigonol.

“Yn gyntaf, hoffwn gynnig fy nghydymdeimlad dwysaf i Mrs A a’i theulu,” meddai Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru.

“Dw i’n cydnabod y byddan nhw’n cael llawer o’r manylion yn yr adroddiad hwn yn dorcalonnus.

“Mae’n glir o’m hadroddiad fod yna fethiannau yn y gofal meddygol a nyrsio sylfaenol gafodd Ms B.

“Dw i’n poeni, er bod Ms B hithau a Mrs A yn amlwg wedi rhoi gwybod i’r staff nyrsio am anghenion gofal y coluddyn Ms B, na chafodd y sylw y dylai fod wedi’i gael – yn enwedig o ystyried canlyniadau meddygol difrifol posib peidio â gwneud hynny.

“Allwn ni ddim dweud yn sicr fod y ffaith na chafodd Ms B y gofal ar gyfer y coluddyn oedd ei angen arni wedi cyfrannu at ei marwolaeth, gan ei bod hi’n sâl iawn â phroblemau eraill.

“Fodd bynnag, does gen i ddim amheuaeth fod y methiannau dw i wedi’u nodi wedi achosi poen ac anghysur diangen iddi y gellid fod wedi’i osgoi, yn ogystal â niweidio’i hurddas.

“Roedd Ms B yn yr ysbyty yn ystod dyddiau cynnar y pandemig Covid-19.

“Rydym yn deall ac yn cydnabod fod y rhain yn amserau anodd ac ansicr ag adnoddau’r Gwasanaeth Iechyd Gwladol wedi’u hymestyn.

“Fodd bynnag, yn syml iawn, doedd y gofal gafodd Ms B ddim o safon dderbyniol.

“Mae’r Gwasanaeth Iechyd yng Nghymru bellach yn gaeth i Ddyletswydd o Onestrwydd, sy’n gofyn eu bod nhw’n agored a thryloyw â chleifion a defnyddwyr gwasanaethau pan fo pethau’n mynd o’i le.

“Yn fy marn i, roedd yr adolygiad gwreiddiol o ofal Ms B gan y bwrdd iechyd heb y dyfnder, manwl gywirdeb, agoredrwydd a thryloywder sy’n ofynnol yn ôl y ddyletswydd honno.

“Dw i hefyd yn poeni’n fawr fod fy swyddfa wedi nodi problemau tebyg o ran methiannau mewn gofal nyrsio sylfaenol, wrth gadw cofnodion, ac wrth gyfathrebu yn ystod achosion blaenorol rydyn ni wedi ymchwilio iddyn nhw yn yr ysbyty yma.”

Argymhellion

Mae’r Ombwdsmon wedi argymell y dylai Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr ymddiheuro wrth Mrs A a thalu iawndal o £4,500 am drallod a gorfod cwyno.

Yn ogystal, awgrymodd yr Ombwdsmon y dylai’r bwrdd iechyd:

  • rannu ei hadroddiad â’r staff oedd ynghlwm wrth ofal Ms B er mwyn iddyn nhw feddwl am eu gweithredoedd
  • atgoffa staff nyrsio yn yr ysbyty am gadw cofnodion cywir
  • cwblhau Protocol Gofal y Coluddyn, a chymryd camau i sicrhau bod staff nyrsio a meddygol yn yr ysbyty’n cael eu hyfforddi i gwblhau gweithdrefnau gwagio’r coluddyn â llaw
  • adolygu’r ffordd maen nhw’n ymdrin â chwynion ac yn ymateb iddyn nhw, yng ngoleuni Dyletswydd o Onestrwydd y Gwasanaeth Iechyd Gwladol yng Nghymru, sydd yn dod i rym ym mis Ebrill.

Mae’r bwrdd iechyd wedi derbyn argymhellion yr Ombwdsmon.