Fe wnaeth bwrdd iechyd golli dau gyfle i roi diagnosis cywir i glaf a fu farw o sepsis yn 2020, yn ôl adroddiad.

Yn ôl Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru, fe wnaeth Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg golli cyfle i adnabod a thrin llid y pendics ar y claf.

Fe wnaeth cyfnither Ms F, a fu farw o sepsis oherwydd pendics toredig ym mis Awst 2020, wneud cwyn am y driniaeth gafodd ei chyfnither gan fyrddau iechyd Bae Abertawe a Chwm Taf Morgannwg.

Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad fod y dystiolaeth yn dangos ei bod hi’n annhebygol bod gan Ms F lid y pendics pan oedd hi o dan ofal Bwrdd Iechyd Bae Abertawe.

Fodd bynnag, cafodd y cyfle ei golli i adnabod a thrin y cyflwr yn ystod dau gyfnod dreuliodd Ms F yn yr Uned Lawdriniaeth Frys yn Ysbyty Tywysoges Cymru, Pen-y-bont ar Ogwr ar Orffennaf 17 a 20, 2020.

Pe bai’r claf wedi derbyn y gofal priodol ar un o’r diwrnodau hynny, byddai llid y pendics wedi cael ei ganfod a’i drin, ac ni fyddai wedi marw.

‘Achos trasig’

Wrth drafod yr adroddiad a chydymdeimlo â’r teulu, dywed Michelle Morris, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru, fod hwn yn “achos trasig”.

“Nid ar chwarae bach rydyn ni’n dod i gasgliad o farwolaeth a fyddai wedi gallu cael ei hosgoi, fodd bynnag, mae’r anghyfiawnder i Ms F a’i theulu yn ddifrifol iawn,” meddai Michelle Morris.

‘Dydy ein hymchwiliad heb ganfod tystiolaeth fod llid y pendics hyd yn oed wedi cael ei ystyried yn ddiagnosis posibl ar Orffennaf 17 neu 20, a dywedodd ein hymgynghorydd clinigol nad oedd y dull hwnnw’n ddigonol.

“Mewn darn o dystiolaeth sydd wedi cael argraff fawr arnaf i, nododd y teulu na ddaeth Ms F yn ôl i gael adolygiad ar ôl Gorffennaf 20 oherwydd, ar sail ei phrofiad o’r gofal roedd wedi ei dderbyn hyd hynny gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg, roedd o’r farn na fyddai hynny’n fuddiol.

“Yn yr achos hwn, dywedodd ein hymgynghorydd clinigol fod marwolaeth oherwydd llid y pendics yn anghyffredin, ond fod marwolaeth oherwydd llid y pendics heb ddiagnosis hyd yn oed yn llai cyffredin.

“Oherwydd hyn, roeddem yn bryderus na wnaeth archwiliad y Bwrdd Iechyd o’r achos nodi unrhyw bwyntiau dysgu nac argymhellion, er gwaethaf elfennau amlwg yn dangos bod y rheolaeth yn annigonol ar Orffennaf 17 neu 20. Oherwydd hyn a’r anghyfiawnder difrifol i Ms F a’i theulu, doedd dim dewis gennyf ond cyhoeddi adroddiad diddordeb cyhoeddus ar y mater.

“Rwy’n falch fod Bwrdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg yn awr wedi derbyn y casgliadau a’r canfyddiadau hyn, ac wedi cytuno i weithredu’r argymhellion yn llawn.”

‘Derbyn y canfyddiadau’

Dywedodd Prif Weithredwr y Bwrdd Iechyd, Paul Mears, ei fod yn “ymddiheuro’n ddiffuant” i deulu a ffrindiau’r claf ar ran y bwrdd iechyd, ac yn cydymdeimlo â nhw wrth iddyn nhw alaru.

“Fel Bwrdd Iechyd, rydyn ni’n derbyn canfyddiadau’r Ombwdsmon ac rydyn ni’n gweithio ar frys i gyflwyno’r argymhellion sydd wedi cael eu nodi yn yr adroddiad,” meddai.

“Hoffwn roi sicrwydd i deulu’r claf, ac i’n cymunedau, ein bod ni wedi cyflwyno gwelliannau ar unwaith i atal digwyddiad trasig fel hyn rhag digwydd eto.

“Yng Nghwm Taf Morgannwg, rydyn ni wedi ymroi i wneud iawn a darparu’r gwasanaethau gofal iechyd gorau un.

“Ni fyddwn ni’n anghofio’r claf a byddwn ni’n cofio popeth wnaethon ni ddysgu o’r achos trist iawn hwn.”